Aanvraagformulier

Home

Leefbaarheidsfonds Omgeving Chemelot Aanvraagformulier

Vul onderstaand aanvraagformulier volledig in om een financiële bijdrage voor uw initiatief aan te vragen.

Uw gegevens worden door de budgetbeheerder bewaard conform AVG-richtlijnen. Lees van te voren de voorwaarden waar uw aanvraag aan moet voldoen. Deze vindt u op de pagina beoordelingscriteria.

Gegevens aanvrager

Naam contactpersoon*

Organisatie/vereniging

Adres*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Projectgegevens

Titel initiatief*

Kort projectplan (max. 250 woorden)*

Voor welke gemeente?*

Stein Sittard-Geleen

Locatie project*

Startdatum / Einddatum*

Financieel overzicht

Totale begroting (€)*

Gewenste bijdrage uit fonds (€)*

Overige financiering (bron en bedrag)

Toelichting en onderbouwing

Hoe draagt het initiatief bij aan leefbaarheid of betrokkenheid?*

Bijzondere omstandigheden (indien verzoek > 50% of > € 5.000)

Upload

Projectplan (pdf)*

Begroting (xls of pdf)*

Overeenkomsten (pdf)

Eventuele eerdere overeenkomsten met betrekking tot financiële bijdragen / sponsordeals

Verklaring en privacy

Ik ga akkoord met de voorwaarden en de AVG-richtlijnen voor opslag van persoonsgegevens*

Ik ga akkoord

Ik bevestig dat de informatie naar waarheid is ingevuld*

Ik bevestig

Additional