• NL
  • |
  • EN
    • Leefbaarheidsfonds Omgeving Chemelot Aanvraagformulier


    Vul onderstaand aanvraagformulier volledig in om een financiële bijdrage voor uw initiatief aan te vragen.

    Uw gegevens worden door de budgetbeheerder bewaard conform AVG-richtlijnen. Lees vooraf de voorwaarden waaraan uw aanvraag moet voldoen. Deze vindt u op de pagina beoordelingscriteria.

    De bijdrage uit het Leefbaarheidsfonds bedraagt maximaal 50% van de projectkosten, tot een maximum van €15.000 per aanvraag. Vermeld in het formulier ook alle andere aangevraagde, toegekende of verwachte subsidies, bijdragen en sponsoring.

    Gegevens aanvrager







    Projectgegevens



    Voor welke gemeente?*



    Financieel overzicht





    Toelichting en onderbouwing






    Toelichting bij aanvragen vanaf €5.000


    Upload




    Eventuele eerdere overeenkomsten met betrekking tot financiële bijdragen / sponsordeals

    Verklaring en privacy

    Ik verklaar dat dit formulier volledig en naar waarheid is ingevuld.*

    Ik verklaar dat alle andere aangevraagde, toegekende of verwachte subsidies, bijdragen en sponsoring voor dit initiatief volledig zijn vermeld.*

    Ik begrijp dat de samenwerkende partijen kunnen controleren of sprake is van ongewenste subsidiestapeling met provinciale of gemeentelijke middelen.*

    Ik verklaar dat het initiatief geen commercieel of winstgericht doel heeft.*

    Ik verklaar dat het initiatief niet gericht is op compensatie van mogelijke of feitelijke negatieve effecten van projecten in de regio.*

    Ik ga ermee akkoord dat bij toekenning op passende wijze wordt vermeld dat het initiatief mede mogelijk is gemaakt door het Leefbaarheidsfonds Omgeving Chemelot.*